Кома - причины и лечение

Что такое кома

Кома – наиболее значительная степень патологического торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Кома является грозным осложнением различных заболеваний, ухудшая их прогноз. Клинический диагноз комы основывается на понимании общих закономерностей ее развития, а также на знании основных заболеваний и патологических процессов, которые могут осложниться комой.

В одних случаях они формируются очень быстро и часто необратимы, в других – имеют стадийность, при этом обычно имеется возможность их устранения при своевременном и адекватном лечении. Это определило отношение к коме как острому патологическому состоянию, требующему неотложной терапии в более ранней стадии, нередко до установления точного этиологического диагноза.

Особенно важно поддержание жизненно важных функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Параллельно осуществляются дополнительные клинические и лабораторные исследования, способствующие уточнению причины коматозного состояния.

Кома – один из медицинских терминов, широко известных врачебному сообществу и широкой публике. Несмотря на известность, термин традиционно имеет значительный оттенок таинственности и мистичности. Что же на самом деле означает «кома»? Есть два определения: полное и простое.

Полное: «Кома – это отсутствие любых осознанных реакций в ответ на любые раздражители». Иными словами, человек не демонстрирует в ответ на звуковые, световые и болевые раздражители каких-либо осознанных действий. Простое определение – «Кома – это неразбудимость больного».

Иначе говоря, пациент в коме напоминает глубоко спящего человека. Очевидно, что простое определение значительно упрощает проблему, поскольку глубокий сон – это физиологическое состояние, а кома – патологическое (болезненное) явление.

Причины комы

Когда возникает кома? Нужно наличие одного из двух условий. Первое - массивное поражение коры головного мозга, того самого верхнего слоя, в котором находятся клетки, отвечающие за высшую нервную деятельность. Нет активности этих клеток – нет сознания.

Второе условие – сдавление или повреждение особого центра мозга – восходящей ретикулярной формации. Задача этого центра – активизировать клетки коры. Центр не работает – корковые нейроны «спят», сознание отсутствует.

Существует много классификаций коматозных состояний. Нам больше всего нравится классификация американских неврологов Плама и Познера. Согласно ней комы делятся на две группы.

Первая группа – комы вследствие очаговых поражений. Иначе говоря, имеется патологический очаг определенной локализации, приводящий к развитию коматозного состояния.

Вторая группа - диффузные, многоочаговые и метаболические комы. В этом случае болезненных очагов много, они разбросаны по мозгу и порой не имеют четкой анатомической «привязки».

Для краткости мы в дальнейшем будем всю последнюю группу называть метаболическими комами. Очаговые поражения в зависимости от локализации очага делят на супратенториальные и субтенториальные. Тенториум – по латыни означает «намет» или «палатка».

В данном случае имеется ввиду намет мозжечка., особая соединительнотканная структура, разделяющая мозг на два этажа – верхний и нижний. Намет защищает мозг от резких деформаций во время ударов по голове. Все, что располагается над наметом, называется супратенториальными структурами, под наметом – субтенториальными.

Защитные функции тенториума хорошо помогали нашим предкам, которые жили в условиях низких скоростей. В наш скоростной век наличие намета оборачивается другой, уже негативной стороной. Дело в том, что рядом с тенториумом располагается вышеупомянутая восходящая ретикулярная формация, которая может прижиматься к нему и придавливаться в процессе высоко скоростного смещения поврежденных структур мозга.

Нередко с комой путают синдромы минимального сознания. Последние больше известны как вегетативное состояние, апаллический синдром, а также акинетический мутизм. В отличие от комы при вегетативном состоянии больной может спонтанно открывать глаза, у него имеются циклы «сон – бодрствование». Как и в коме, пациент не доступен внешнему контакту.

Вегетативное состояние может быть этапом выхода из комы, а может остаться у больного на месяцы и годы. Большой интерес представляют собой комы с открытыми глазами. Чаще всего такая клиническая картина наблюдается после перенесенного эпизода неэффективного кровообращения, асфиксии (тотального отсутствия кислорода), выраженной гипогликемии.

Открывание глаз в этом случае возникает рано, на вторые – третьи сутки, и обычно очень радует врачей и родственников. К сожалению, это не выход из комы, а лишь судорожное заведение взора вверх. Основная характеристика коматозного состояния – отсутствие осознанных реакций в ответ на внешние раздражители – сохраняется.

Лечение комы

Лечение коматозных состояний должно носить как этиологический, так и патогенетический характер. Если удается выявить причину (этиологию), то это чаще всего значительно облегчает задачу. В лекции, которую проф. Царенко С.В. читал во многих регионах страны, подробно излагаются этиологические подходы к лечению.

Вкратце отметим, что при наличии внутричерепной гематомы часто показано ее удаление, при диабетических комах – инсулинотерапия, при гипогликемической коме – введение глюкозы, при инфекционной причине – рациональная антибиотикотерапия и т.д. Как правило, этиологическое лечение не заменяет собой патогенетическую терапию, основой которой является обеспечение пораженного мозга обогащенной кислородом кровь.

В рамках широко известной доктрины профилактики и лечения вторичных ишемических атак (читайте книгу «Нейрореаниматология» Царенко С.В.) основное внимание нужно уделить рациональной гемодинамической и респираторной поддержке, в проведении которых имеется ряд специфических особенностей.

Необходимо сочетание искусственного замещения функций жизненно важных органов и этиопатогенетической терапии. Основная задача лечения – поддержание оптимального транспорта кислорода, в связи с чем очень опасны даже кратковременные эпизоды гипоксии и артериальной гипотензии. Должны быть приняты все меры, обеспечивающие свободную проходимость дыхательных путей.

При I и II стадии для этой цели можно использовать воздуховод, при III и IV – интубацию трахеи или трахеостомию. При гиповентиляции или гипервентиляционном синдроме, который чаще встречается у больных с черепно-мозговой травмой, показана искусственная вентиляция легких. Во время искусственной вентиляции очень важен контроль не только PaO2, но и PaCO2.

Принимают меры для нормализации температуры тела, а при показаниях прибегают к гипотермии. Для лечения и динамического контроля биохимических параметров выполняют катетеризацию центральной вены. Необходимы тщательный уход за больным (опасность образования пролежней), антибактериальная терапия, парентеральное и энтеральное зондовое питание.

Вопросы и ответы по теме "Кома"

Вопрос: Здравствуйте. У меня такая проблема, племянница, 19 лет, упала с 4-го этажа, вследствии чего перелом основания черепа - кома, вот уже 2,5 месяца в коме, перевели домой в таком же состояний, врачи говорят кома 1-ой степени, сделали, что могли, теперь нужно только время, трепонацию черепа не делали, боясь навредить еще больше. Дышит сама через трахеостому, питается через зонд, глаза открывает произвольно, взгляд не фиксируется, на окружающих не реагирует, иногда вздрагивает при резком сильном шуме, идут слезы (когда трогают, переворачивают и.т.д), звуков не издает, глотательных рефлексов нет, кусает губу и зажевывает до крови, врачи пожимают плечами - время говорят нужно, на локтевых сгибах с внутренней стороны появились шишки, как будто мышцы в комок собрались, может чем-то мазать надо? Что это? Подскажите, что нам делать дальше, как быть, какой уход нужен?

Ответ: Учитывая, что прошло 2,5 мес. и Ваша племянница в таком состоянии - скорее всего это уже вегетативное состояние. Особенного делать ничего не надо. Обратитесь к неврологу по месту жительства и периодически проводите курсы лечения. А в основном уход, профилактика пролежней, зондовое кормление, если сама не может есть, протирание и т.д. Как ухаживать, что делать - всего по интернету не расскажешь - спрашивайте у врачей, мед. сестер, в интернете найдите сообщества людей у которых такие же проблемы - пообщайтесь с ними. При уходе за такими больными - много нюансов - все не расскажешь.

Вопрос: Здравствуйте. 2 дня назад у моей бабушки (80 лет) случился ишемический инсульт. Парализовало левую сторону, периодически то теряла сознание, то приходила в себя. Мы настояли, чтобы ее положили в реанимацию, хотя врач утверждал, что это не его больной. Давление в норме, сама дышит, узнала родственницу. Ночью поднялась температура, на утро сказали, что состояние тяжелое, обширный инсульт, она в коме. И в то же время она сама дышит, сердце крепкое, плохо, но реагирует на прикосновения. Посоветовали поговорить с батюшкой. Получилось так, что он сам пришел в больницу, его пустили в реанимацию и он исповедовал ее. Поразительно то, что она поняла, что к ней пришел батюшка. На все его вопросы она кивала головой. Не может же это быть просто бессознательными движениями? Значит это не совсем кома? Информации минимум, что делать и как можно повлиять - не знаем. Были ли в вашей практике такие случаи комы после инсульта? Есть ли шансы, что она выкарабкается, за счет сильного сердца? И еще, они постоянно капают ей снотворное, правильно ли это? Какое должно быть лечение в такой ситуации? Заранее спасибо за ответ.

Ответ: К сожалению инсульт в течении первых 5 дней может развиваться и прогрессировать. Капли называются Семакс 1 %, капать по назначению врача или по инструкции. Чаще поворачивайте ее с боку на бок не реже чем 1 раз в два часа. И общайтесь. По лечению к сожалению трудно помочь. Но даже без лечения при инсульте при правильном уходе восстановление возможно.

Вопрос: Во время операции по удалению аппендицита у моей сестры 40 лет была клиническая смерть. Это произошло в середине апреля. 2,5 месяца она находилась в коме. Сейчас она открывает глаза, но не на что не реагирует. Местные врачи не дают никаких утешительных прогнозов. Говорят, что в лучшем случае она сможет сидеть. Есть ли сециализированные клиники по восстановлению таких больных? И как туда попасть?

Ответ: В Москве, на Иваньковском Шоссе, клиника кажется называется гипоксия медика. Но очень дорогая.

Задать вопрос по теме "Кома"

Ответ будет опубликован на этой странице или вы можете написать на email: vopros@diagnos-online.ru.

© 2009-2019 diagnos-online.ru
Информация, размещенная на сайте, не может рассматриваться как рекомендация пациентам по диагностированию и лечению каких-либо заболеваний и не может служить заменой консультации с врачом. Ничто в данной информации не должно быть истолковано как призыв неспециалистам самостоятельно лечить диагносцированные заболевания. Данная информация не может быть использована для принятия решения об изменении порядка и режима применения рекомендаций лечащего врача. Копирование материалов возможно только с размещением активной ссылки на источник. Контакты: vopros@diagnos-online.ru