Гистоплазмоз. Симптомы, диагностика, лечение и профилактика гистоплазмоза

Описание гистоплазмоза

Гистоплазмоз — глубокий микоз с первичными поражениями в виде пневмоний, клинически напоминающих первичный лёгочный туберкулёз; при дальнейшем развитии возникают очаги в лёгких или генерализованное вовлечение ретикулоэндотелиальной системы; лихорадка, истощение, спленомегалия и лейкопения. Возбудитель — диморфный гриб Histoplasma capsulatum. В природе существует в мицелярной форме в почве (попадание органики, например птичьего помёта стимулирует рост), а в организме млекопитающих — в одноклеточной (дрожжевой). Споры могут сохранять активность до 10 лет. Основной путь заражения человека — ингаляция почвенного аэрозоля, загрязнённого экскрементами птиц и летучих мышей; основные очаги инфекции — птичьи гнёзда и пещеры, заселённые летучими мышами.

Клинические формы: острый лёгочный гистоплазмоз (прикорневая лимфаденопатия, симптомы интоксикации); хронический кавернозный гистоплазмоз (преобладают лёгочные проявления); диссеминированный гистоплазмоз (поражение лёгких, ЖКТ; эндокардит, менингит); медиастинальная гранулёма; фиброзирующий медиастинит (симптомы сдавления верхней полой вены, лёгочной артерии или пищевода); гистоплазмоз как оппортунистическая инфекция у больных со СПИДом.

Гистоплазмоз

Главный эпидемический очаг — Северная Америка. Инфицированность в эпидемически неблагоприятных областях — 100%; но только у немногих развивается активная инфекция. Ежегодно в США регистрируют около 500 000 новых случаев. У больных СПИДом развивается в 2–5% случаев. Преобладающий возраст. Диссеминированный гистоплазмоз — дети младше 1 года и люди старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской при диссеминированном гистоплазмозе (5:1). Факторы риска: земляные работы рядом с курятниками; снос или реконструкция старых зданий (контакт с гниющими деревьями); иммунодефициты. Малодифференцированные гранулёмы в биоптатах или в материале, полученном при бронхоскопии, с наличием характерных дрожжеподобных форм возбудителя, импрегнированных серебром.

Клиническая картина во многом аналогична туберкулёзу. В 99% случаев протекает субклинически. Манифестная форма: артралгии; поражение кожи: узловатая эритема, многоформная эритема; субфебрилитет (у больных СПИДом — лихорадка); симптомы интоксикации: анорексия, похудание, ночные поты; продуктивный кашель; одышка; уплотнённые изъязвления в верхних отделах дыхательных путей; изъязвления в ЖКТ; гранулематозный гепатит; эндокардит; хронический менингит.

Лабораторные исследования: тест на полисахаридный Аг Histoplasma capsulatum — наиболее быстрый метод для диагностики и контроля за рецидивами. При диссеминированном бластомикозе или кокцидиоидомикозе возможны ложноположительные результаты; РСК: диагностически достоверный титр АТ — 1:32 и выше, ложноотрицательный результат — на ранних стадиях инфекции или у больных с иммунодефицитом. Ложноположительные результаты могут появляться при туберкулёзе, других грибковых заболеваниях или после тестирования на гистоплазминовый кожный Аг; Тест иммунодиффузии наиболее информативен через 4–6 нед от момента заражения; Бактериологическое исследование мокроты, промывной жидкости, костного мазка, лимфатических узлов, крови, печени; Определение в моче капсульного Аг Histoplasma capsulatum • Кожный тест с гистоплазминовым Аг.

Рентгенологическое исследование: инфильтраты в средней доле лёгкого (27%); лимфаденопатия воротных, медиастинальных (25%) лимфатических узлов или обеих областей (30%); лёгочная диссеминация; обнаружение полостей в лёгких; КТ органов грудной клетки проводят для дифференцирования медиастинального фиброза и медиастинальной гранулёмы. Эндоскопические исследования: бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией; лапароскопия с биопсией печени и костного мозга при подозрении на диссеминацию процесса; медиастиноскопия для биопсии медиастинальных лимфатических узлов. Дифференциальная диагностика: атипичная и вирусная пневмония; другие грибковые заболевания (бластомикоз, кокцидиоидомикоз); другие гранулематозные заболевания (туберкулёз и саркоидоз); пневмокониоз; лимфомы.

При остром первичном гистоплазмозе лечения, как правило, не проводят (у 99% — спонтанное выздоровление). При диссеминированном гистоплазмозе: Амфотерицин В. Для определения индивидуальной переносимости сначала вводят 1 мг, затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза на курс лечения — 1–2 г (не менее 35 мг/кг). Кетоконазол — сначала 400 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем по 200–400 мг 1 р/сут. Итраконазол — сначала по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1–2 р/сут. При гистоплазмозе у больных СПИДом: Итраконазол (при лёгком течении заболевания — препарат выбора) по 600 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 400 мг/сут.

Для поддерживающей терапии можно назначить амфотерицин В по 50–100 мг (1 мг/кг) 1 р/нед. Несмотря на поддерживающую терапию, частота рецидивов у больных СПИДом — 10–50%. Кетоконазол неэффективен. При хроническом кавернозном гистоплазмозе: Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — общая доза 2–2,5 г. Кетоконазол — по 400 мг/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200–400 мг/сут. Итраконазол — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1–2 р/сут. При остром лёгочном гистоплазмозе: Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — пробная доза 1 мг, затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза — не менее 35 мг/кг. Кетоконазол (при лёгком течении) — 400 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200–400 мг 1 р/сут. Итраконазол (при лёгком течении) — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1–2 р/сут.

Средняя продолжительность курса лечения: Диссеминированный гистоплазмоз — 6 мес; Хронический кавернозный гистоплазмоз — не менее 12 мес; Острый лёгочный гистоплазмоз — 2–3 мес; При СПИДе — пожизненная поддерживающая терапия; При рецидивировании — пожизненная поддерживающая терапия. При медиастинальной гранулёме может быть эффективен амфотерицин В. При фиброзирующем медиастините эффективное лечение отсутствует. Осложнения: Обструкция бронхов, трахеи или пищевода из-за лимфаденопатии и бронхолитиаза; Фиброзирующий медиастинит может вызвать синдром верхней полой вены или бронхиальную обструкцию; Осложнения лечения противогрибковыми ЛС: ОПН, нарушение функции печени.

Группа заболеваний: Инфекционные заболевания

© 2009-2017 diagnos-online.ru | 16+
Информация, размещенная на сайте, не может рассматриваться как рекомендация пациентам по диагностированию и лечению каких-либо заболеваний и не может служить заменой консультации с врачом. Ничто в данной информации не должно быть истолковано как призыв неспециалистам самостоятельно лечить диагносцированные заболевания. Данная информация не может быть использована для принятия решения об изменении порядка и режима применения рекомендаций лечащего врача. Копирование материалов возможно только с размещением активной ссылки на источник. Контакты: vopros@diagnos-online.ru